Chirurgia laparoscopica numita si chirurgie minim invaziva sau celioscopie este o tehnica chirurgicala moderna in care operatiile intraabdominale se efectueaza prin incizii mici (de obicei 0.5-1.5 cm), spre deosebire de inciziile mari necesare in chirurgia clasica (laparotomie).

  In ultimii 35 ani, chirurgia laparoscopica a evoluat de la o procedura chirurgicala utilizata numai in scop diagnostic sau pentru ligatura trompelor uterine la un instrument chirurgical major folosit pentru a trata o multitudine de afectiuni ginecologice. Astazi, in tarile dezvoltate, laparoscopia este una dintre cele mai comune proceduri chirurgicale efectuate de catre ginecologi, aproximativ 95% din afectiunile ginecologice putand fi rezolvate prin procedee minim invazive.

  In cadrul interventiilor pe cale laparoscopica se introduce in abdomen printr-o incizie de aproximativ 1 cm la nivelul ombilicului un instrument optic numit laparoscop la care se ataseaza o camera video ce permite afisarea imaginilor pe un monitor. De asemenea, se ataseaza si un cablu de fibra optica care permite iluminarea campului operator cu lumina produsa de o sursa ”rece”. Abdomenul este insuflat cu dioxid de carbon ceea ce duce la ridicarea peretelui abdominal ca un dom deasupra organelor interne permitand vizualizarea si interventia asupra acestora.

  Se foloseste dioxid de carbon acesta fiind un gaz care se gaseste in mod obisnuit in organismul uman, este absorbit de tesuturi si eliminat prin sistemul respirator, este de asemenea, neinflamabil facand posibila utilizarea instrumentelor de electrochirurgie frecvent folosite in acest tip de interventii. In functie de tipul interventiei se mai fac 2 pana la 3 incizii de 0.5 cm sau 1 cm pe lateralele sau pe mijlocul abdomenului prin care se introduc instrumente chirurgicale speciale pentru acest tip de operatie. Aceste interventii se desfasoara sub anestezie generala cu intubatie orotraheala care asigura confort maxim atat pacientului cat si medicului.

Indicatii

  Laparoscopia diagnostica: este utilizata pentru evaluarea pelvisului in durerile acute sau cronice, sarcinii ectopice, endometriozei, torsiunii anexiale sau in alta patologie chirurgicala. In functie de aspectele constatate acestea se pot rezolva tot pe cale laparoscopica. Daca se ridica suspiciunea unei malignitati se pot efectua pe aceasta cale biopsii din zonele suspecte. Pentru evaluarea permeabilitatii tubare se injecteaza un colorant cu ajutorul unei canule plasate intrauterin si se vizualizeaza pasajul acesteia la nivelul trompelor uterine.

  Sterilizarea tubara: reprezinta o metoda contraceptiva sigura recomandata cuplurilor care au incheiat planificarea familiala; se poate realiza utilizand electrochirurgia bipolara cu ajutorul careia se coaguleaza aproximativ 2 cm din trompele uterine ceea ce duce la obstructia acestora.

  Liza aderentelor: aderentele reprezinta tesut fibros format intre organele pelvine ca urmare a unor infectii (apendicita, boala inflamatorie pelvina, etc), endometriozei sau interventiilor chirurgicale in antecedente. Aderentele pelvine pot duce la infertilitate si la durere pelvina cronica. Liza acestora pe cale laparoscopica reprezinta tratamentul de prima intentie.

  Tratamentul endometriozei: Endometrioza reprezinta prezenta de tesut endometrial (mucoasa uterina) in afara localizarii sale normale, cel mai adesea in trompele uterine, ovare sau la nivelul tesuturilor pelvine astfel tesutul care captuseste uterul (denumit endometru) va ajunge sa se dezvolte si in alte regiuni din exteriorul uterului. Laparoscopia reprezinta principala metoda de diagnostic si tratament al acestei afectiuni. Leziunile endometriozice pot fi excizate sau se practica ablatia acestora folosind instrumentele de electrochirurgie. Studiile efecutate in centre medicale de renume arata o imbunatatire a fertilitatii si o diminuare a durerilor pelvine dupa acest tip de interventii.

  Sarcina extrauterina: Sarcina extrauterina reprezinta implantarea oului oriunde in afara cavitatii uterine. Tratamentul chirurgical de prima intentie este laparoscopia care poate sa definitiveze diagnosticul si sa ofere posbilitatea terapeutica minim invaziva. In functie de localizare si de gradul de evolutie cel mai frecvent se practica salpingostomie (crearea unui mic orificiu la nivelul trompei prin care se aspira sarcina), salpingectomie (rezectia portiunii din trompa uterina care a fost distrusa de dezvoltarea sarcinii). Tratamentul chirurgical laparoscopic este contraindicat in sarcina extrauterina rupta cu instabilitate hemodinamica, in aceste cazuri unii medici preferand interventia prin laparotomie.

  Chisturile ovariene: Chisturile simple ovariene cu dimensiuni de peste 6 cm si care persista mai mult de doua cicluri menstruale la femeia in premenopauza si negravida au indicatie terapeutica chirurgicala. Interventia se poate efectua fie prin laparoscopie fie prin laparotomie daca exista suspiciunea unei malignitati. Tratamentul chirurgical este necesar in cazul aparitiei unor complicatii: torsiunea sau ruptura chistului, dureri pelvine severe sau sangerari, dimensiuni mari ale chistului sau existenta unei suspiciuni de cancer ovarian.

  Fibroamele uterine: Fibromul reprezinta o tumora benigna ce se dezvolta din fibrele musculare ale uterului. Indicatia si modalitatea de tratament chirurgical se pun in functie de varsta pacientei, localizarea si dimensiunea fibroamelor. In cazul femeilor ce doresc pastrarea functiei reproductive sau la care prezenta fibroamelor reprezinta cauza infertililtatii se indica miomectomia ce reprezinta ablatia fibroamelor cu pastrarea uterului, aceasta se poate efectua atat laparoscopic cat si prin laparotomie (In cazul fibroamelor voluminoase, etc).

  Tulburarile de statica pelvica: Prolapsul uterin reprezinta alunecarea uterului din pozitia sa fiziologica ca urmare a slabirii elementelor anatomice de sustinere, situatie similara fiind intalnita si in cazul prolapsului de bolta vaginala (ce poate apare la femeile histerectomizate). Uneori, prolapsul este atat de pronuntat, incat uterul poate sa se exteriorizeze prin vagin. Pentru rezolvarea acestei probleme au fost dezvoltate o serie de tehnici chirurgicale al caror scop este repunerea in pozitie normala a uterului si intarirea elementelor de sustinere a acestora. Pe cale laparoscopica se poate realiza suspensia uterului sau boltei vaginale folosind o plasa de polipropilena.

  Oncologie: Laparoscopia este de mult timp utilizata in afectiunile oncologice pentru second-look-ul ce urmeaza tratamentului chimioterapic si chirurgical radical. Recent, laparoscopia este utilizata pentru stadializare putandu-se efectua pe aceasta cale biopsii, omentectomie, limfadenectomie pelvica si periaortica. Limfadenectomia pe cale laparoscopica face parte integranta din tratamentul radical cu pastrarea fertilitatii in cancerul de col incipient. Laparoscopic se poate efectua si transpozitia ovariana preiradiere pentru scoaterea acestora din zona iradiata astfel pastrandu-se functia acestora.

Histerectomia: reprezinta indepartarea pe cale chirurgicala a uterului.

Laparoscopic sunt trei mari abordari:

Histerectomia vaginala asistata laparoscopic
Histerectomia supracervicala (subtotala) pe cale laparoscopica
Histerectomia totala pe cale laparoscopica

  In cazul histerectomiei vaginale asistata laparoscopic intr-un prim timp operator pe cale laparoscopica se electrocoaguleaza si se sectioneaza elementele de sustinere si cele vasculare superioare ale uterului. In timpul doi pe cale vaginala se sectioneaza restul pediculilor si se indeparteaza uterul. Indicatie pentru acest tip de interventie il au uterele de mari dimensiuni la care accesul la pediculii superiori este dificil sau imposibil.

  Histerectomia supracervicala reprezinta indepartarea portiunii uterine de deasupra colului iar cea totala asa cum ii este si numele reprezinta indepartarea in totalitate a uterului pe cale laparoscopica.

  Daca este prezenta si o patologie ovariana oricare din interventiile de mai sus pot fi completate si cu indepartarea acestora.

Avantaje

  Avantajele chirurgiei laparoscopice vin in principal din caracterul minim invaziv al acesteia ceea ce duce la o agresiune mult mai mica asupra organismului cu scaderea in intensitate a durerii postoperatorii si de aici scaderea medicatiei, risc infectios redus, durata de spitalizare redusa unele interventii pot fi efectuate cu internare de zi, vindecare mai rapida si cu rezultat estetic bun, mobilizarea mai rapida postoperator, scaderea complicatiilor intra si postoperatorii.

  Durata mai scurta a interventiilor chirurgicale laparoscopice se datoreaza in principal lipsei timpului parietal. Pierderea mai mica de sange intraoperator si agresiunea imunologica minima reprezinta aspecte importante la pacientii tarati al caror organism ar suporta mai greu o interventie clasica.

  Integrarea sociala se face in medie cu 2 saptamani mai devreme decat in cazul chirurgiei deschise.

Dr. Andrei Cucu