Intr-o sarcina extrauterina embrionul nu se implanteaza la nivelul endometrului, el atasandu-se de alte tesuturi.  In 98% din cazuri se implanteaza la nivelul trompelor uterine ceea ce se numeste sarcina tubara. Rar, embrionul se poate implanta la nivelul colului uterin sau ovarului. Daca implantarea are loc la nivelul in care uterul si trompele uterine se unesc se dezvolta o sarcina ectopica interstitiala. Embrionul se poate atasa si de alte organe intrabdominale.

 Sistemul reproductiv feminin este format din uter, doua ovare, doua trompe uterine si vagin. Trompele uterine, denumite si oviducturi, salpinge sau tubele lui Fallopio, sunt doua tuburi flexibile, care fac legatura intre ovare si uter.

Dupa formare, embrionul in mod normal se implanteaza la nivelul endometrului (mucoasa ce captuseste interiorul uterului). Odata implantat embrionul continua sa se dezvolte si sa creasca.

 In sarcinile gemelare exista posibilitatea ca unul din embrioni sa sa implanteze la nivelul uterului si altul in afara acestuia. Aceasta rara posibilitate poarta numele de sarcina heterotopica si apare mai ales in cazul sarcinilor obtinute prin procedee de reproducere umana asistata.

De ce este periculoasa o sarcina ectopica ?

Embrionul care nu se implanteaza la nivelul endometrului in general nu se pot dezvolta normal. O sarcina ectopica poate duce la ruptura organului in care sa implantat, cel mai frecvent trompa uterina.

Ruptura duce la hemoragie interna, soc si in cazuri rare la moartea pacientei. Din fericire posibilitatea de a diagnostica, monitoriza si trata sarcina extrauterina reduce aceste riscuri.

Factori de risc

 Un numar de afectiuni pot duce la cresterea riscului de aparitie a unei sarcini ectopice:

• Anomalii ale trompelor uterine – daca acestea sunt anormale ca urmare a unor infectii, interventii chirurgicale, tumori sau datorita malformatilor prezente de la nastere. Chirurgia de reconstructie tubara duce la cresterea riscului de aparitie a sarcinilor ectopice
• Sarcina ectopica in antecedente  –  afectiunea tubara care a dus la aparitia primei sarcini ectopice creste riscul si pentru cea de-a doua;
• Expunerea in-utero la DES (dietilstilbestrol) – femeile ce au fost  expuse in viata uterina la DES (administrat intre 1940—1970 femeilor gravide pentru prevenirea avorturilor spontane) au risc crescut datorita malformatiilor de la nivelul trompelor uterine induse de aceasta substanta.
• Antecedentele de infectii genitale – in special chlamydia si gonoreea;
• Infertilitate – incidenta crescuta a afectiunilor tubare la aceasta categorie precum si datorita inductorilor de ovulatie folositi pentru tratament.
• Parteneri sexuali multipli – creste riscul de infectii genitale
• Fumatul – prin scadera imunitatii si aparitia inflamatiilor pelvine cat si prin alterarea functiei mucoasei trompelor uterine;
• Fertilizarea in vitro – creste riscul atat pentru sarcina ectopica cat si pentru cea heterotopica;
• Sterilizarea tubara – sterilizarea chirugicala prin ligatura si sectionarea trompelor in cazuri rare poate sa duca la aparitia sarcinii ectopice;
• Dispozitivul intrauterin – steriletul este eficient in prevenirea tuturor formelor de sarcina, dar daca aceasta apare exista o mai mare posibilitate ca aceasta sa fie ectopica.

Simptome

 Simptomele sarcinii extrauterine cand sunt prezente se manifesta la debutul sarcinii adesea inainte ca pacienta sa realizeze ca este gravida.

 Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de:

• Durere abdominala;
• Intarziere menstruala;
• Sangerare vaginala sau secretie vaginala maronie;
• Simptome de sarcina (tensiune mamara, mictiuni frecvente sau greata si varsaturi);

In jumatate din cazuri simptomele lipsesc prima manifestare fiind data de ruperea trompei uterine.

Simptomele sarcinii ectopice rupte sunt reprezentate de:

• Durere acuta;
• Sangerare vaginala;
• Ameteala;
• Scaderea tensiunii arteriale;
• Lesin;
• Soc;

Se poate produce si eliminarea spontana a embrionului de la nivelul trompei uterine (avort tubar) ceea ce poate duce la sangerare severa ce necesita tratament chirurgical sau la o sangerare minima ce nu necesita decat monitorizare.

Sarcina ectopica nu se vindeca de la sine, ea necesita tratament odata diagnosticata.

Diagnostic

 Testele folosite pentru diagnosticul unei sarcini extrauterine sunt reprezentate de ecografia transvaginala si de determinarea din sange a unui hormon de sarcina  – hCG (gonadotropina corionica umana)

 Ecografia transvaginala este folosita pentru vizualizarea  organelor genitale interne si poate detecta sarcinii de 5-6 saptamani. Este utila in evidentierea sarcinilor intrauterine. Nevizualizarea unei sarcini ectopice la examenul ecografic nu exclude existenta acesteia. 15-26 % din sarcinile ectopice nu sunt vizualizabile ecografic.

 HCG este o substanta secretata de placenta si de embrion. Nivelurile acestuia din sange sunt utile pentru a diagnostica si monitoriza evolutia sarcinii.

Cum stiu ca am sarcina extrauterina ?

 Sarcina ectopica este diagnosticata daca examenul ecografic evidentiaza embrion sau batai cardiace fetale in afara uterului. Deoarece nu in toate cazurile se poate evidentia ecografic o sarcina extrauterina se determina si nivelul hCG-ului din sange.

 Daca valoare acestuia este cuprinsa intre 1500-2000mIU/l si examenul ecografic nu evidentiaza o sarcina intrauterina riscul ca aceasta sa fie ectopica este foarte mare.

 Daca nivelul hCG-ului este mai mic decat cel enuntat si ecografic intrauterin nu se evidentiaza sarcina poate fi, fie o sarcina intrauterina incipienta, fie o sarcina ectopica si in acest caz examenul ecografic si hCG-ul se repeta dupa cateva zile.

Tratament

 O sarcina ectopica poate pune viata femeii in pericol si de aceea odata diagnosticata trebuie initiat tratamentul.

Tratamentul poate fi medical sau chirurgical.

Tratamentul medical

 Aproximativ 1/3 din sarcinile ectopice pot fi tratate cu methotrexat o substanta ce opreste cresterea embrionului. Se poate administra intravenos, intramuscular sau chiar la nivelul sarcinii ectopice, existand mai multe protocoale de administrare doza unica sau multidoza. Dupa administrare pot sa apara dureri sau crampe abdominale. Nivelul de hCG este apoi monitorizat pana ajunge la valori nedetectabile.

Daca tratamentul cu methotrexat este ineficient se poate produce ruptura tubara, complicatie ce poate fi prevenita prin monitorizare si interventie chirurgicala.

Tratamentul chirurgical

 Este indicat in cazurile de sarcina ectopica rupta, mai ales la pacientele cu tensiune arteriala in scadere sau instabila – reprezinta urgenta chirurgicala.

 Mai poate fi indicat la pacientele care nu pot fi urmarite pe timpul terapiei cu methotrexat sau la cele din zone izolate la care accesul catre un serviciu de sanatate se face greu.

 Interventia chirurgicala se poate face fie laparoscopic, fiee printr-o incizie abominala. Interventia laparoscopica duce la dureri postoperatori mai mici si la o recuperare mai rapida.

 In timpul interventiei uneori este posibil sa se indeparteze sarcina ectopica si sa se refaca trompa uterina, interventie denumita salpingostomie. In unele cazuri este necesara indepartarea trompei uterine (salpingectomie) fie datorita unei hemoragii masive greu de controlat, sarcina ectopica recurenta pe aceeasi trompa, trompa uterina distrusa sau o sarcina ectopica de mari dimensiuni.

 Intr-un numar mic de cazuri tratate chirurgical, testul embrionic poate persista dupa interventie ceea ce duce la niveluri crescute de hCG – in aceste cazuri se administreaza o doza de methotrexat.

Dr. Andrei Cucu